昨天（4月17日），国家医疗保障局在其官网上正式公布了《2019年国家医保目录调整工作方案》（以下简称“工作方案”），此前的3月13日，国家医保局曾在网站上公布了工作方案的征求意见稿。据国家医保局，征求意见期间（3月13日~26日），共收到了4438条意见，国家医保局根据各方意见建议认真研究修改后，公布了正式的工作方案。

笔者将正式稿与之前的征求意见稿进行了对比，发现有以下一些主要变化：

 

一、今年可能将会看到有药品调出医保目录

 

在目标任务和基本原则中，两处将“适当扩大目录范围”，改为“适当调整目录范围”。“扩大”改为“调整”。

 

另外，在调整内容大类里，“存在其他不符合医保用药要求和条件的，经相应评审程序后可以被调出”，更改为“经专家评审认为存在其他不符合医保用药要求和条件的，按程序调出”。

 

这两处修改，很可能是为医保目录的药品调出做准备。第一处修改，“扩大”意味着有更多的原来不在医保目录中的药品有可能被纳入医保目录，而“调整”则意味着，一方面有新的药品进入医保目录，另一方面，可能会看到，有一些原本在目录里的药物被调整出目录。

 

而第二处修改，则是明确了调出医保目录的程序，经修改后的程序更为明确，调出是需要“经专家评审”，并且有规定的“程序”。

 

二、明确了医保谈判遴选的截止批准日期

 

对于征求意见稿中“价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入”，增加了补充说明，“（独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准）”。

 

2017年和2018年的国家医保谈判无疑是业界是引人关注的事件之一。新批准的药物是否能快速进入医保谈判的遴选范围，截止日期是哪天，一直是药企关切的问题，之前也没有明确说明。

 

现在，正式出台的工作方案明确指出，时间是遴选投票日的前一天。所以，目前正在等待药监局出批文的待审批独家品种，只要在遴选开始前获批，哪怕是前一天，也有希望今年被纳入医保。这个补充，显示了国家鼓励创新药迅速纳入医保的决心。

 

三、医保数据可能将开展系统监测

 

药品目录调整工作由国家医保局牵头，共同研究制定工作方案的部委在原来的人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家药监局和国家中医药局的基础上，新增加了“工业和信息化部”。

 

工业和信息化部主要负责拟订实施行业规划、产业政策和标准，监测工业行业日常运行，推动重大技术装备发展和自主创新，管理通信业，指导推进信息化建设，协调维护国家信息安全等。工信部有监测各项行业数据的职能，发布医药工业的各项经济指标。

 

此次工作组中新增了工信部，医保数据的运行可能也将纳入监测范围，为后续医保基金的管理和更有效的使用提供数据支持。

 

四、医保目录的正式发布延期至10月

 

征求意见稿中，今年的准入目录将在8月发布，正式文件将其延后了2个月至10月，具体各阶段调整如下：

 

 

可以看到，最大的调整在评审阶段，时间由原来的两个月增加至三个多月。这是和该阶段流程进一步细化分不开的。

 

五、评审上更注重基层的需求

 

评审阶段时间延长是和流程修改相关的。征求意见稿中，确定了评审阶段的流程包括四步：咨询专家确定备选名单→遴选专家投票→咨询专家确定调入调出药品名单→就谈判药品名单征求相关企业意见，确认谈判意向。

 

正式稿在此流程的基础上，增加了第一步，首先开展医保用药咨询调查。具体而言，“从遴选专家库中，随机抽取一定数量的专家，对所有品种（剂型）进行投票，了解全国范围内的医保用药需求。投票地区不少于全国2/3的省份；投票专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%；每个药品组别的专家原则上不少于50人。”

 

这个新增加的步骤，笔者注意到两个重点。一是投票地区不少于全国2/3的省份，二是投票专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%。

 

不仅如此，相对于征求意见稿，正式文件还对遴选专家的条件和人数进行了修改。可能是由于遴选专家需要分别抽取两批，开展咨询调查和对被选药品名单进行投票遴选，因此人数由原来的2万人增加至2.5万人。更重要的是，正式文件中增加了一项要求“保证一定数量的基层医疗卫生机构专家”。

 

“投票地区不少于全国2/3的省份”、“来自二级及以下医疗机构的不少于30%”，“保证一定数量的基层医疗卫生机构专家”，这几个新增的要求，都说明了在本次医保目录调整中，来自基层的医疗需求将得到更多的重视，医保保基本的目标将得以强调。

《2019年国家医保药品目录调整工作方案》链接：http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/4/17/art_37_1214.html