自改革开放以来，我国基本医疗保障制度取得了举世瞩目的成就，织就了世界上规模最大的社会保障网。但现阶段，“人民日益增长的医疗需求与基本医疗保险制度发展的不充分、不平衡之间的矛盾”仍然突出。一方面，人民对治疗重大疾病、疗效显著的创新医疗技术和高质量医疗服务的需求日益增长；另一方面，基金不充分、待遇不平衡现象依然存在。2009-2018年，我国卫生总费用由17542亿元增至57998亿元，年均增长率高达14.2%，但医保筹资平均增长率（21.7%）却低于医保基金支出平均增长率（24.09%）。

因此，完善医保目录准入和医院采购准入机制，实施注重成本效益与价值取向的战略性购买，提升基金使用效率；推进以优换劣的存量调整模式，优化基金支出结构。在不增加企业和个人负担的情况下，实现参保人刚性福利与基金可持续之间的均衡发展，将成为我国基本医疗保障制度改革的重要路径。

医保目录准入：优化医保用药结构，让老百姓用得上疗效好的创新药

（一）改革特点：“动态更新”，参保人福利稳步提高

2017、2018、2019年，在党中央、国务院的决策部署下，我国基本医疗保险用药进行了两次目录调整与三次药品准入谈判。其主要特点体现在两个方面：

准入周期显著加快。更新药品医保目录是保障广大参保人福利、促进医保基金支出符合医学发展规律的重要手段。我国自2017年医保目录调整工作至今，改变以往5-8年的准入周期，更新速度明显加快。一些刚上市的原创新药很快进入医保，如治疗非小细胞肺癌的盐酸安罗替尼，2018年5月获批上市，9月底即通过谈判进入医保，其医保准入周期仅4个月，堪称全球典范。

准入价格日趋合理。三次谈判平均降幅分别为44%、56.7%与60.7%。谈判准入利用“以量换价”推动药品价格大幅下降，多个全球知名的“贵族药”开出了“平民价”，进口药品基本实现全球最低价。这与我国13.5亿参保人巨大的医疗市场规模和年均6%的经济高速增长水平是完全匹配的。

（二）改革效果：“疗效导向”，目录调整更加科学

树立了临床价值导向的基本理念。“疗效导向”的价值理念贯穿了我国医保准入全过程。在目录调整过程中，国家医疗保障部门组织专家对目录调整名单进行审评，将参保人的临床获益作为目录准入的核心指标。在目录谈判过程中，要求企业在申报资料中充分提交与临床疗效有关评价资料与数据，如国内外权威治疗指南、循证医学数据、目录内同类药品临床疗效比较分析报告等，将产品临床疗效价值作为测算药品支付标准的主要依据，强化广大参保人的临床获益。

强化了有进有出的基本规则。作为目录结构调整的抓手，医保准入不仅要做“加法”，更要做“减法”，将不再符合“临床必须、安全有效、价格合理”的药品及时调出。以2019年目录调整为例，除被国家药监部门撤销文号的药品外，共调出了79个品种，并重点参考2019年6月国家卫生健康委发布的第一批国家重点监控合理用药药品目录。据市场调研机构分析，有近20个品种的销售额超过10亿，调出品种共可节省至少400亿医保基金支出，为更多创新药准入腾出空间。

（三）改革趋势：“制度创新”，推进医保治理现代化

目录调整常态化。“定期调整、有进有出”的目录调整将成为今后医保准入中的“常态化”机制。一是准入窗口更加明确。医疗保障部门将定期公布准入窗口期与准入条件，使得企业对产品的市场准入有清晰的预期。二是准入程序更加规范。目录准入与退出的各程序环节、专家审评机制、支付标准测算与谈判机制将逐步形成规范化制度设计。同时，进一步优化中央与地方医保目录调整的事权分配，实现全国范围内医保目录统一，促使目录调整更加公平、透明、可预测。

目录管理精细化。在借鉴国际经验、立足中国实践的基础上，今后我国的医保目录管理将更加精准、科学。一是准入前的价值测量更加专业化。对于谈判准入目标药物，综合运用市场测算和药物经济学测算方法，关注市场价格“大数据”及药物经济学数据来源真实性与测算模型合理性，科学测算谈判支付标准。二是准入后的医保管理逐步与国际先进模式接轨。通过实行谈判价格保密、探索风险分担协议、按疗效付费支付方式，精准控制药品纳入医保后的基金支出风险；通过研究医保目录按适应症和按厂牌管理等新思路，促进我国医保准入与医保管理的“个性化、精准化”改革，从而提高医保治理能力。

医院采购准入：优化基金支出结构，让患者享受更优质的医疗服务

（一）改革特点：“量价挂钩”，加速仿制药替代进程

2018年12月，国家医保局选取北京、上海等11个试点城市，组织开展国家集中采购试点。2019年9月，国家医保局就“4+7”试点中标品种，联合25个省开展集中采购，让广大患者享受国家集中采购带来的政策红利。其主要特点体现在两个方面：

同组竞价，实现专利悬崖效应。全球产业规律表明，创新药专利到期后、大量仿制药上市 ，形成完全市场竞争态势，加上各国政府仿制药强制替代政策扶持，过期专利药价格急剧下降，形成专利悬崖效应。2018年，美国仿制药替代率达90%，为医保基金节约2926亿美元。我国充分利用一致性评价的改革成果，对于通过评审的仿制药与原研药实行同组竞价，价低者中标。从而鼓励仿制药替代，增强药品可及性。

“量、价、款”三合一，企业降价动力提高。降价后采购量无法保障、长期拖欠药品款项增加资金成本，是传统招标采购中药品价格居高不下的主要原因。为此，国家集中采购引入“量、价、款”三合一的机制，在实现真正带量采购、多方式确保承诺采购量达成的同时，通过医保预付款、鼓励医保经办直接结算货款等创新支付方式，提升药品货款支付效率，提高企业的降价动力。

（二）改革效果：“腾空间、变模式”，助力三医联动

腾出基金空间。国家集中采购有效降低了药品价格，“4+7”国家集中采购试点中标的25个品种，平均降幅达52%，扩面采购价格进一步降低，在试点采购中标价基础上再降25%。这不仅大幅降低了参保人的用药负担，也节约了基金支出，为医保纳入更多疗效好的创新药物、为调升医疗服务价格腾出基金空间，推动“医保、医疗、医药”三医联动提供有益助力。

改变经营模式。国家保证集中采购的使用量，节约了中标产品在医院准入和学术推广方面的巨额营销成本，也从根本上改变了企业带金销售的经营模式。同时，国家集中采购大幅压缩原研、仿制药的利润空间，促使企业必须寻找新的盈利点：要么通过规模效应，在仿制药的产品质量、成本控制和供应服务管理方面取得市场领先地位；要么加大创新投入，加速赢利模式由仿制转为创新的升级换代进程。这也是中国从医药大国走向医药强国的必由之路。

（三）改革趋势：“精准分类”，发挥国家集采的医改突破口作用

坚持市场机制与政府作用相结合。国家集中采购控价效果显著，在打击带金销售、促进仿制药替代等方面都取得了举世瞩目的成绩。但政府全程介入药品采购，其行政管理成本较高且可能存在一定的质量、疗效和供应风险。从长远看，单一价格维度中标机制所带来的部分过低采购价，也可能影响企业可持续发展和一致性评价的内在驱动力。因此，未来我国药品采购应秉持精准分类采购理念。

对于通过一致性评价，但市场竞争仍不充分、原研药价格高于世界主要国家与周边地区、原研药与仿制药价差大的品种应优先纳入政府主导范围，充分发挥国家集中采购“带量采购、招采合一、确保用量、保证回款”改革突破口优势，推动价格回归合理水平。

对于大部分未纳入国家集中采购的品种，应发挥市场在资源配置中决定性作用，采用医保支付引导下的新型挂网采购模式。对同一通用名的原研药和过评仿制药采用统一支付标准，依托省级集中采购平台的药品采购量价数据测算形成支付标准，并以此作为议价基准，通过“结余留用，超支合理分担”的激励约束机制，激发医疗机构自主议价、自发实行仿制药替代的动力。在此过程中，医保局将充分运用机构改革所赋予的支付、采购和价格管理等综合职能，以药品医保支付标准为抓手，推进医保支付与医药采购联动机制，引导医疗机构通过议价发现市场真实价格，并鼓励探索医院集团采购和医联体采购模式，鼓励非公立医院和社会药房积极参与。通过“三医联动”，共同推动以市场为主导的价格形成机制。

坚持控价与控费、可及性与可选择性的双重保障。某通用名药品价格大幅下降，因挤出效应可能引发同适应症、同机理其它可替代品种的用量和价格双增长，导致医疗费用不降反升。在完善药品集中采购机制的过程中，注重控价与控费的双重保障，实现为医保基金腾空间的政策初衷。可综合运用临床路径指南、DRG付费、处方审查以及可替代品种配备监测等措施。针对医疗费用增长异常的适应症，可探索实施按适应症采购。在控价过程中，需同时关注患者的知情权与用药选择权，完善评标机制与市场份额分配机制，兼顾地区用药习惯，确保医生开出适合患者的处方，患者用上满意的药品。

在我国经济、社会改革步入“深水区”、“攻坚期”的大背景下，基本医疗保障制度的结构性改革是深化医药卫生体制改革的重要支点。根据我国医保筹资与支付现实情况，“尽力而为，量力而行”，通过医保准入和采购准入，优化医疗机构用药结构，引导药价合理形成，将成为解决人民日益增长的医疗服务需求与医保基金支出压力这对矛盾的“治本良方”。