医改的脚步声越来越近了，为期一周的邯郸市DRG试点谈判工作刚刚落地。除了“4+7”和带量采购，推动DRG付费改革的关键点——医保业务编码标准也于2019年完成顶层设计及药品、耗材等信息标准化工作。由国家医保局组织专家制定的国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）2020年启动模拟测试，30个国家试点城市及浙江省全省运行；计划于2021年全面实施运行。

重组之后的超级医保局行动迅速，产出高效，雷厉风行的改革风格有目共睹。未来临床医疗行为更加标准化和透明化。对于医药企业来说，需要更加关注院内临床用药情况和医生诊断决策行为，从原来关注处方权到关注诊断权，医院端的推广营销将更加依赖医药企业医学团队的专业应对。

01

CONCLUSION

DRG推行现状：

顶层设计逐步完善，试点城市成为焦点

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近年来，我国卫生医疗总费用不断攀升，并出现了医保支出增长率明显高于医保收入增长率的现象，使得医保基金面临亏空的风险。以按项目付费为主的卫生医疗支付方式所导致的“过度诊疗”，被认为是医疗费用不合理增长的主要原因之一。

DRG，目前国际上较先进的医保支付方式，将医生的处方行为转为成本控制，从而改善医疗费用的不合理增长，缓解医保支出的压力，被政府寄予厚望。

何为DRG？

DRG，英文全称：Diagnosis Related Groups，中文名称：疾病诊断相关分组

指根据性别、年龄、疾病诊断、合并症、并发症、疾病严重程度等因素，将临床过程及资源消耗相近的病人分为一组，统一定价并管理。

通俗来说，就是按病种付费。

国家医保局于2019年完成顶层设计及药品、耗材等信息标准化工作；2020年启动模拟测试，30个国家试点城市及浙江省全省运行；邯郸市在全国30家DRG付费方式改革试点城市中率先启动并完成了DRG权重费率的首次谈判工作。DRG付费改革计划于2021年全面实施运行。

02

CONCLUSION

DRG试点医院的变化和趋势：

合理用药、以患者为中心提高治疗质量将成为竞争核心

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基于DRG的支付原则，一旦病组成本超标亏损，直接影响临床医生的绩效核算，间接影响临床医生和临床科室的所有相关指标的排名，相对应临床才会有主动进行合理用药控费的源动力。

DRG下的合理用药管控，临床医生接受度更高

临床医生经常会说：临床工作实际上是很复杂的，不断在变动，临床工作的复杂性不能用公式化解决，这个要考虑病人的实际情况。目前的处方点评和合理用药管控很难解决上述临床医生反馈的问题，但是DRG的推行可以完美的解决上述问题，可以根据每一个DRG病组的具体情况进行具体分析，给出不同的合理用药管控方案。

DRG支付改革的实施，将临床医生的处方行为从“大处方”转为成本控制，可以有效的减少不必要的医疗资源浪费。同时，国家医保局通过对临床医生规避DRG政策影响的预期行为分析，在CHS-DRGs及其技术规范和分组方案内建立了较为完善的监管考核指标体系，从组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源使用效率、费用控制和患者满意度八个方面进行全方位的管控，以规范DRG支付改革后医生的处方行为。

然而，从其他国际及地区实施DRG的经验来看，临床医生分解住院、将病人向门诊转移、挑选病人、治疗不足、高编码等增收减支的行为难以完全规避。入院前后的检查、用药向门诊转移以期降低病人住院期间的治疗成本等行为，或成为DRG政策推行面临的监管难点。

以患者为中心提升诊疗质量，打造中小医院口碑差异化

在DRG政策的影响下，除支付方式的改变外，医保总额预付的方式也可能较前不同。医院通过预测下一年度住院病人的病种及人次，计算各病种住院费用，从而上报本年度预测住院总费用，但在医保结算时，将以本年度实际住院病人进行权重调整，最终确定本年度的医保总额。

在疾病分组及定价方面，各省级医保单位可结合本省情况调整并差异化管理点数。《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》第四章第十条明确规定：“浙江省省级和杭州市统一DRG点数及差异系数，对费用差异不大的DRG，可逐步取消差异系数，实现同病同价。”

可通过权重调整的医保总额和同病同价的大趋势，驱使省市级大医院追求高病例组合指数（CMI）以在同等资源条件下减轻财政压力，并将相应的“病组”逐渐下沉。

同病种下的患者在选择非省市级大医院的时候，因为治疗项目无差异，不同医院的服务质量和治疗疗效会影响疗效结果。是否能够吸引更多下沉后的患者选择本医院，需要医院本身以患者为中心提升诊疗质量，打造专业口碑。对于医药企业来说，助力医院临床医生开出更符合患者真实需求的诊疗组合，更符合药物经济学的药品选择，对医院的帮助切实可见。

03

CONCLUSION

DRG对于处方药临床推广策略的影响：

关键在于临床医生的诊断决策

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单一病患院端利润=参保人员住院所属DRG组的支付标准-住院期间参保人员诊疗成本

相比于单纯药价，院端将综合疾病临床诊疗全过程，参照药物经济学评价选择相应的药物，以平衡医疗服务质量和参保人员诊疗成本合理控费，在追求单一病患高利润的同时保障后续病患的充足。低价但药物经济学评价低的药物由增加收入转变为增加成本时将被逐渐淘汰。

单一病患医保基金DRG应支付住院费用=（参保人员住院所属DRG组的支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线）*政策规定的基金支付比例

院端单一病患获得的收入并不受医保名录内外药物选择的直接影响，然而参保人员有权利拒绝自费药物，使得临床医生选择药物时受限。医保名录内是否有可替代药物、医生是否有能力说服病患接受自费药物将间接影响院端的诊疗成本，也影响着医保名录内外药物的销量。

面对临床医生处方困境，药企如何进行处方药的临床推广？

关注诊断检查细节：医生的临床诊疗分为六步：就诊、检查诊断、治疗方案选择、品牌选择、剂量、依从性。DRG的推行充分影响的是其中的三个核心环节：治疗方案选择，品牌选择、剂量，这三个环节由于病组路径的优化，病组的标准处置程序的建立，单一对某位临床医生处方权的影响限度逐渐趋小，我们要前移我们的关注点，更加关注患者的就诊和检查诊断环节。

用“专业学术”影响处方思维：对于每一位临床医生来说，患者的具体体征和症状，一种疾病在开始治疗及以后的治疗过程中的药品选择，每位医生在处方上都或多或少会有个性化差别。这主要来自于过往的治疗经验、外界的影响和学术指南。

价值驱动下的学术营销可以提高医生对于疾病和药品选择的关联。在这类的学术营销推广中，企业可以帮助医生正确识别患者类型，着重对医生传达特定的症状和指标（共识、指南、专题学术会），传递国内外文献选编等具有学术价值的内容，提供诊疗常规或者专家共识，使其了解治疗方案，进行病例分享等。

DRGs的逐步推行，对于医药营销来说是挑战也是机遇，提前布局和转型的玩家才是这个赛道里领先的赢家。顺应趋势的变革，转型价值驱动的医学营销已经势不可挡。