2022年5月19日，河北省医疗保障局印发 《关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知》（以下简称“通知”），明确开展将药店纳入门诊保障范围的试点工作，并在试点基础上，逐步扩大门诊保障定点药店范围。

河北在全国率先试点，勇当第一个“吃螃蟹者”，当地的医药零售企业也提前感知了政策的“杀伤力”——改革需要多方面配合，各方面利益协调，其中也充满着很多不确定性，这道难解的组合题让各地医保部门在实行当中都很谨慎，小范围试点，力求不失控、平稳落地，在摸索经验的同时，多方参考其他省市，以求少走弯路。

如今试点已满一年，河北定点零售药店纳入门诊统筹的情况如何？有哪些棘手的难题需要解决？零售药店在此过程中又该如何撑到曙光的到来呢？

在政策前期的摸索推进中，不可避免地会遇到各种问题、出现各种情况，如政策的反复与调整，各利益方的僵持与对抗，零售药店的矛盾、纠结与无奈心理，诸如此类均在河北市场上演，相信也不会局限于河北。

悬而未决的第三批名单

本着谨慎的态度，为确保医保基金的安全，河北省医保部门前期选取试点门店时，并未让单体药房申报，一是连锁药房易管理，二是连锁药房相对更规范。

据河北某连锁药店医保负责人佟丽（化名）介绍，医保部门对前两批申请的定点药店审核特别严苛：第一，要求尽量接近院边；第二，要求接近高密度人群小区，周边小区的参保用户要多；第三，申请门店必须是大店，包括面积大、“国谈”和DTP品种数量达标等。

以面积为例，文件虽说面积不能低于100平方米，且上报的门店有150平方米以下、150平方米、180平方米、200平方米等各种类型，但实际中选的往往是200平方米以上的大店，这或许与树立标杆形象有关。实际上，连锁药店更愿意申请的门店是附近竞争激烈、门店密集的100平方米左右的院边店，这样的门店费用不高，本身毛利也不高，不会给门店带来过大冲击，且一旦门店被选中，在周边各药房的竞争中能把大量客流吸引过来。

因此，第一批省本级试点药店从大连锁中筛选。2022年6月，首批确定国药河北乐仁堂医药连锁有限公司总店、河北神威冶金大药房连锁有限公司第五分店等2家定点药店；第二批试点申报工作截止至当年8月16日，9月30日公布名单，17家定点零售药店被纳入，主要集中在神威、新兴、乐仁堂和石药大药房等4家大连锁。但随后的第三批省本级门诊保障药店纳入申报工作却遇到了梗阻——今年3月6日申报截止后，至今仍未公布入选名单。其中的缘由，得从今年初说起，河北省在推进药店进统筹的范围/节奏上发生变化——从谨慎走向了“跃进”。

从择优纳入到全部放开

起初，河北省对门诊保障定点零售药店是择优纳入，但今年初河北省医保局计划将省本级医疗保险定点零售药店均纳入门诊保障范围，并召开座谈会，几大省局领导全部到位，同时将石家庄5大连锁的相关负责人邀请到场，听取大家的意见和要求，问询申报不积极的原因。

据悉，各家连锁都对无条件全部放开的节奏表示担忧，认为不现实也不看好，毕竟五大连锁在石家庄市的省本级定点药店共有400家左右，数量庞大，考虑到企业的可持续健康发展，因此申报开通门诊统筹服务的积极性不高。

于是，几大连锁在会上提出了对连锁发展影响最为严重的三大因素，包括：第一，处方外配问题，医院处方外配权限要放开，不可再严格地限制到以往规定的部分定点医院，降低标准，以解决药店拿不到处方、无法售卖处方药的问题；第二，加价率问题，除“国谈”和“集采”药品以外，其他产品要允许药店自主定价，留一些盈利空间；第三，可采购到的“集采”品种有限，希望给予药店参与“集采”的权利，同时供应商要以“集采”价格保供。

据了解，当时河北省医保局为全力推进政策落地，认真记录建议，当天晚上连夜开会，第二天上午又开会研讨，在第二天下午两点给出了一个很稳准的答复：加价率放开；处方外配权限，允许一级以上的定点医疗机构全部放开；同时，省医保局负责与工业协调，解决保供问题。至此，貌似问题均能得到完美解决的大好结局已经成就，却不巧被一纸政策改了“命”。

从全部放开再到有条件纳入

就在座谈会后不久，2月15日，国家医疗保障局办公室发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确完善定点零售药店门诊统筹支付政策，“统筹地区医保部门要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束作用。”随后，之前座谈会答应的一系列承诺在河北被推翻，要求连锁药店按照国家上述文件规定，自主申报第三批省本级门诊保障药店，关键的几点限制仍旧执行，药店再次被“卡脖子”。

经多方了解，推翻的原因大致有三：

一是新文件其实是限定了放开的范畴，并非无条件放开，而是逐渐的有条件的纳入，省医保局也担心过快放开会难以控制，进而导致国家统筹基金快速流失。

二是新文件史无前例提出“探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理”，让省医保局犯了难。据悉，以往所有的医院都有统筹基金预算，但零售药店过去从未纳入过统筹范围，定点零售药店门诊统筹总额年度预算因没有任何参考，短时间内难以实现，医保局也需要时间沉淀。

三是座谈会之后，河北省内至少有两三个地市向省医保局反映，当地医保结余基金不足以支撑全面放开，且不足以支撑加价率全面自主，这也就意味着就算省医保局不推翻此前答复，个别地市的医保基金也无法实现自主定价，因为医保基金结算是以药店的零售价作为医保支付标准，这无形中会让医保基金支出猛增。

综合考虑后，河北省最终并未实现省本级定点零售药店全部纳入统筹范围。医保基金的承受能力是医保局考虑问题的关键，参考前车之鉴武汉的情况，河北医保局再次回归谨慎，放慢了落地步伐，因而第三批的纳入标准依然是，择优选择满足条件的定点零售药店作为省本级门诊保障定点零售药店。