党的二十大报告明确指出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。这是党中央审时度势、从全面推进中国式现代化建设的大局出发，更好地保障民生、促进共同富裕、提高人民生活品质、增进健康福祉，对新时期医药卫生体制改革，医保、医疗、医药（以下简称“三医”）事业发展指明的前进方向和提出的目标要求，也是广大医保人（包括“三医”中医保管理在内的广义医保人）面临的艰巨任务和历史使命。我们必须以高度的责任感、使命感和事业心，用心用情用智用力持续深化医药卫生体制改革和医保制度改革，不断促进“三医”协同发展和治理，为满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要，提供更加公平、更加高效、更加便捷、更加可靠、更可持续的医疗保障服务，为促进中国式现代化建设、促进全体人民共同富裕，提高人民生活品质和健康水平，充分发挥中国特色医药卫生体制和我国医保制度的优越性。

深化医药卫生体制改革，促进“三医”协同发展和治理，既是一个时代化、中国化的重大命题，又是一个浩繁宏大、极具挑战性的系统工程，因此，既要“操其要于上”（搞好顶层设计、搞好政策协同和系统集成等），又要“分其详于下”（抓好重大关键环节沟通协调和政策落地，将制度、政策优势转化为治理效能，转变成人民群众看得见摸得着的、实实在在的医疗保障权益）。促进“三医”协同发展和治理涉及诸多领域和环节，其中强化医院医保专业管理就是一个十分重大的关键环节。

提高政治站位、增强逻辑自觉，是增强促进“三医”协同发展和治理的思想基础和必要前提

促进“三医”协同发展和治理，是党的二十大作出的重大决策部署，是重大的民生保障工程，是关涉人民健康福祉的“国之大者”。因此，必须提高政治站位，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，从党和国家工作大局和人民根本利益的战略高度认知领悟其内涵精义和重大意义，促进“三医”协同发展和治理才有根本遵循和内生动力。

促进“三医”协同发展和治理，是由“三医”之间的特殊关系和底层逻辑决定的，是一种客观规律性的逻辑必然，也是实施“三医”联动基本方略经验的总结和内涵的扩展。在中国特色的医药卫生体制和医疗保障体系中，“三医”各自有各自的运行机理和职能定位，但在发展理念、服务对象、价值取向、工作目标等底层逻辑的本质属性却是完全契合的。因为契合才会融合，堪称“一个共同体”。通俗地讲，“三医”就是“你中有我、我中有你”“唇齿相依”“谁也离不开谁”的“生命共同体”；是以人民为中心、为人民群众增进健康福祉而共建、共治、共担、共进的“责任共同体”；是“一荣俱荣、一损俱损”的“命运共同体”。“三医”运行逻辑和改革实践都深刻启示我们，“三医”只有协同发展和治理，才能产生协同效应（协同高效的倍增效应）、实现共进共赢。如果“三医”“各行其是”（各吹各的号、各唱各的调、各走各的道）， “各自为战”， 任何一方都不可能“独善其身”，实现高质量可持续发展。增进共识才能同舟共进。在医药卫生体制和医疗保障制度不断深化改革和发展的当下，只有增强对“三医”协同发展和治理的认知主动和逻辑自觉，促进“三医”协同发展和治理才会有坚实可靠的思想基础，才会有“心往一处想、劲往一处使”的行动自觉。

遵循协同之道、重构治理格局，是促进“三医”协同发展和治理的根本遵循和必然要求

三个精辟论断（即要坚持不懈、协同推进“三医联动”，要着力增强改革的整体性、系统性、协同性，要坚持系统集成、协同高效）深刻揭示了“三医”协同发展和治理的内在逻辑关系和客观规律性法则，是促进“三医”协同发展和治理的根本遵循。深刻领悟这三个精神论断的内涵要义，牢固树立系统思维、辩证思维、底线思维和战略思维，才能不断增强促进“三医”协同发展和治理的自觉性和创造性，避免盲目性和随意性。

促进“三医”协同发展和治理，需要重构治理格局，形成多方参与、协同治理的新格局。但是，这需要各方长期共同努力才能逐步形成，不可能一蹴而就。当前，宜以导向性、驱动性、关键性三项改革为着手点和突破口，为构建健全完善的多方参与、协同治理的新治理格局蹚出路子、积累经验。

一是持续深化医保支付制度改革，这是一项导向性改革。通常被称为深化医保改革的“牛鼻子”，对医疗、医药的改革起着引导激励和制衡约束的“杠杆”作用。需要强调的是，医保支付制度（包括支付范围、支付对象、支付标准、支付方式、结算办法和监督管理）是系统集成式改革而不仅仅是支付方式改革，要建立起较好体现经济性、便捷性、共赢性相统一的真正管用高效的医保支付机制。之所以说这是一项导向性改革，是因为这种医保支付机制所采用的政策工具（或技术手段），包括基金总额预算管理、DRG/DIP付费方式（俗称打包付费）、药品（耗材）集中带量招标采购（简称集采）、医保药品目录调整、支付标准、绩效评估考核，等等，其实质都是以价值供应（非价值表达）为取向的战略性购买（而不是按项目付费那种被动买单），这样就可以较好地发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，激励支持医疗机构，特别是公立医院进行适应性改革，由外延扩张型发展转变为内涵提质增效型发展；由过度诊疗、过度用药的医疗行为向临床必需、疗效确切、可负担的医疗行为转变，逐步走向注重成本效益、价值医疗、精准医疗的方向，促进医疗机构，特别是公立医院高质量可持续发展。

二是持续推进药品（耗材）集中带量招标采购改革制度化、常态化和医疗服务价格改革，这是一项驱动性改革。通过以“量”换“价”、量价挂钩、“招采合一”、多方参与、协商谈判等运行机制，使有为政府与有效市场更好结合，充分发挥市场在配置资源、形成价格中的决定性作用，在公平充分的竞争中，医保部门就能发现体现社会均衡价值的药品（耗材）真实价格，为制定科学、合理、可行的医保支付标准提供依据或参考。同时，还能激励和促进医药企业摒弃“带金销售”等销售弊端、净化行业生态、专注于走创新发展提质增效的道路。通过深化医疗服务价格改革，可以推动建立健全体现医务人员职业特点、岗位责任和工作绩效的现代薪酬制度，使他们光明正大地获得体面的收入和尊严的生活。另外，也能促进医疗机构，特别是公立医院由重视物质资源配置向重视人才资源优化配置和激励转变，真正把维护公益性、调动积极性、确保（发展）可持续性有机结合起来，实现高质量可持续发展。

三是健全完善多方参与、协同联动的医保基金综合监管的体制机制，这是一项关键性改革。医保基金是人民群众的“治病钱”“救命钱”，是医保事业可持续发展的物质基础。必须坚决有效打击各类形形色色的欺诈骗保犯罪行为，确保基金的完整和安全，提高医保基金使用效率，防范发生系统性风险，确保制度稳健运行和高质量可持续发展。只有下大力抓好这项关键性改革，建立起严密有力的基金监管体制机制，“三医”协同发展和治理才会有坚实可靠的物质基础。

强化医院医保专业管理是构建医保治理新格局的必需要素，也是促进“三医”协同发展和治理的重要环节

在医院内部设立医保管理的专业机构，专司医保管理，是中国特色医药卫生体制改革和医疗保障制度改革的实践探索和独特创新，也是中国智慧、中国办法、中国力量在“三医”领域的生动体现。对强化医院医保专业管理的必要性和重要性，强化医院医保专业管理与构建多方参与、协同治理新格局和促进“三医”协同发展的逻辑关系，以及如何发挥医院医保专业管理的独特优势和重要作用，可以从如下四个维度认知和把握。

第一，强化医院医保专业管理是中国特色“三医”内在关系的逻辑使然。如前所述，中国特色的“三医”之间是高度契合的“共同体”关系。医院是连接医保、医药和患者的中心环节和前沿阵地。无论是医保的各项改革举措和方针政策，还是优质高效便捷的医保服务，都需要落实到医院，由医院通过合理有效诊疗来供给。同样，无论是药品还是医用设备和耗材，也都要进入医院临床使用，才能发挥其价值效用。医院的主体责任是救死扶伤、治病救人。由于全民医保制度的建立，人民群众过去被压抑的医疗需求呈“井喷式”增长，就诊人次大幅增长，医疗机构特别是作为医疗服务主体的公立医院任务艰巨，工作量大到超负荷运转，很难顾及治病救人以外的事情，而医保又是一项政策性、专业性强、涉及利益主体多、管理链条长、不确定性因素频发的民生保障工程，需要医院内部设立专门机构、专业管理队伍从事医保管理，才可能把相关医保改革举措、方针政策、实施办法等学懂弄通，落实到医院、落实到临床、落实到医务人员和广大参保者，转化成实实在在的医保权益。

第二，医院医保专业管理由小到大、由弱到强、由单一到综合，越来越受到医院领导和相关部门的重视和青睐。大家对医院医保专业管理有一个认识过程，重视、加强、发展也有一个过程。在医保改革初始阶段，各定点医院一般指定一、两个人负责这项工作。后来，感到一、两个人难当此任，便逐步成立起医院的医保专班（组），大多数属于医院医务处、财务处的下设机构，人员也基本是由一些从事财务专业的组成，主要从事一些简单复核、报销等工作。再后来，随着改革全面深化，医保覆盖面越来越大，需要研究处理的问题越来越多，也越来越专业、复杂，医院医保专业管理开始独立建制。数据显示，80%以上的医院都建立一级职能部门，并且明确一名副院长分管医保管理工作。不少医院还成立了医保管理委员会并下设办公室，负责日常工作。不但人员增加了而且有机构成也发生了根本性的变化：既有医疗、护理、统计、药品等方面背景的专业人才，也有深谙卫生管理、卫生经济学等方面的复合型人才。而且在专业管理和工作方式上也逐步走向在医院内部部门协调，在医院外部广泛交流、互学互鉴的创新发展方向。

第三，医院医保专业管理队伍发挥其既懂“医”又懂“保”，既善于在医院内部做好协调，又善于在医院外部广泛联系沟通的特长和优势，在解读宣传医保政策、落实改革举措、协调三方关系、维护群众权益、促进“三医”协同发展等方面做了大量卓有成效的工作、发挥了不可或缺也不可替代的独特作用。撮其大端，至少有如下五个方面。一是正确解读宣传国家关于深化医保改革的决策部署、方针政策，结合医院实际向院领导提出贯彻落实的具体建议。医院医保管理者由于其身份与业务的特殊关系，院领导一般都“听得懂、听得进、信得过、做得好”。二是以医保支付制度改革（重点是基金总额预算管理、DRG/DIP付费等），医疗服务价格改革等为着力点进行调查研究，致力于找出医保付费科学性、合理性与临床路径规定性、权威性之间如何契合的平衡与规律性。为完善相关政策措施和管理办法提供真实世界的可靠依据。三是推动医患保之间的沟通对话机制制度化、常态化开展；探索建立医院与政府有关部门合作共建战略性购买医疗服务的协商谈判机制。四是加强行业自律，促进医院提质增效和提升医保服务水平两手抓，兼顾并平衡医患保三方利益关系，控制、减少超医保目录范围诊疗、用药等行为，协同做好打击医患联手欺诈骗保行为，维护基金安全，提高基金使用效率。五是开展医院医保管理学术活动和经验交流，向政府部门反馈相关改革举措和政策的实际效果，以及医院内外所关注的医保重点、热点、焦点问题。

第四，用中国道理总结医院医保专业管理的实践经验，让强化医院医保专业管理在构建多方参与、协同治理新格局、促进“三医”协同发展和治理的新征程中发挥更大作用。我国医院医保专业管理由小到大、由弱到强、由单一到综合，已经走过了20多年的发展历程，在实践中探索积累了较为丰富的经验。在20多年的实践中，各地都有不少好的做法和经验值得全面认真总结。一位从事医院医保专业管理20多年的同志，总结出几条经验或许既有典型性，也有一定代表性。一是思想上高度重视、情感上真正热爱医保管理工作，才能在行动上重视医院医保管理机构建设，自觉地把医保政策宣传贯彻到医院、落实到临床。二是对内主动做好各相关科室的协调和医保绩效考核工作，对外与相关部门、单位（大专院校、科研单位等）积极开展研究合作。三是不断拓展和优化自己的专业知识结构，既要注意深研医保政策和经办流程，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用，又要重视卫生经济学在医院管理中的重要作用，做到理论研究与临床实践相结合。四是积极参与医保制度改革，及时反映医保政策执行情况，建立与医保部门的良好关系，形成医院医保专业管理与医保经办机构管理良性互动、相互促进、相得益彰。

不断加强医院医保专业管理能力建设，培养造就一支顾大局、有情怀、敢担当、有能力的专门人才队伍，是充分发挥医院医保专业管理在促进“三医”协同发展和治理的关键所在

中央对医保改革和公立医院高质量发展已经作出了全面系统的决策部署，提出了一系列目标要求，诸如医保改革的“1+4+2”的总体改革框架；公立医院的“三性”（维护公益性、调动积极性、确保可持续性），“三医”决策、执行、监督治理的“三互相”（相互协调、相互制衡、相互促进），“三医”管理的“三化”（规范化、精细化、科学化）等。现在的关键就是如何使这些“原则转变成细则”“精神转变为物质”“政策转变成实操”“制度优势转变成治理效能”。“一分部署，九分落实”。医院医保专业管理是最基层、第一线的管理，管理队伍和人才的理论素养很重要，但实操能力、执行能力更重要。因此，在总结巩固20多年来已取得成绩和经验的基础上，进一步加强医院医保专业管理队伍建设，在相当意义上讲，要更加注重提升实操管理能力建设。

在提高医院医保专业管理工作者综合素质和专业素养的同时，更加重视提高他们对国家相关政策的学习领悟力和落实执行力，以及部门之间的沟通、协调能力。协调对于政策的落实十分重要和关键。协调到什么程度就能落实到什么程度，协调不好就落实不了。宏观政策层面的“协同”需微观工作层面的“协调”支撑才能释放出协同高效的改革效应和政策效应，才能转变成更好的治理效能，才能让人民群众增强获得感、幸福感、安全感。

“济济多士，乃成大业”。只要广大医院医保专业管理工作者把党和国家的工作大局放在首位，把人民群众的健康福祉放在心间，把群众需要解决的“急难愁盼”的问题攥在手中，把时代赋予的责任扛在肩上，一如既往、坚持不懈地做好医保专业管理工作，医院医保专业管理就一定会在促进“三医”协同发展和治理，为广大人民群众提供更加公平、更加高效、更加便捷、更加可靠、更可持续的医疗保障服务的新征程中开创新局面、作出新贡献。（ZGYB-2024.01）