CAR-T在自身免疫疾病领域上能扩展的适应症似乎越来越多，系统性硬化症(又称硬皮病，SSc)便是其中之一。在这一疾病中，患者的皮肤呈现出纤维化，逐渐失去弹性，变得像皮革一样坚硬光滑，手指遇冷后变白变紫，疼痛难忍，变从四肢远端向近端蔓延，最终导致皮肤增厚、紧绷，面部失去表情，关节活动受限。而这一过程被普遍认为是不可逆的。

现有的标准治疗比如说，免疫抑制剂(如霉酚酸酯)、托珠单抗，还是利妥昔单抗都只能“治标不治本”。只能延缓疾病进展，并不能逆转已经硬化的组织。

但现在CAR-T竟然能够逆转这一过程。

最近发表于Nature Communications的一篇文章详细阐述了一款美天旎的CD19 CAR-T是如何逆转系统性硬化症患者的状况的，且详细阐明了背后的生理机制。

备受关注的关键结构

通常情况下，研究人员会主要关心“真皮乳头”这个关键结构的情况。要知道，人的皮肤最外层是表皮，而里层是真皮，两者一波浪状互相嵌合，其中真皮向上伸出一个个小突起，叫做真皮乳头，表皮则向下长出表皮钉突，两者互为伴侣。而真皮乳头这个结构富含毛细血管和神经末梢，不仅赋予皮肤触觉和机械支撑，更是皮肤再生愈合的核心。

然而在SSc中，免疫系统出现了紊乱，尤其是B细胞被异常激活，它们分泌大量自身抗体(如抗拓扑异构酶I抗体，抗血小板衍生生长因子受体抗体，抗内皮细胞抗体等)，释放促纤维化因子(如IL-6、TGF-β)，并激活成纤维细胞，使其过量生产胶原蛋白。早先的一些研究显示，将SSc患者的B细胞与健康皮肤共培养，这些B细胞会表现出过度活化表型，诱导成纤维细胞启动促纤维化转录程序。

在B细胞异常激活之下，患者皮肤也随之越来越厚，而这最终会导致乳头结构逐渐消失，皮肤变得扁平、光滑，呈现网状化表型，胶原纤维平行堆积，形成类似疤痕的组织。

因此，真皮乳头的丧失，被视为SSc皮肤损伤进入“不可逆”阶段的标志。

由于CD19-CAR-T能真正意义上实现B细胞的耗竭，因此通过CAR-T来治疗SSc确实是可能做到治本效果的。

研究团队此前已在SSc患者中开展了CD19-CAR T治疗的临床探索(CASTLE研究)，观察到显著的临床改善。

剩下的还有一个根本性问题：

这种深度B细胞清除，能否真的能改变已经纤维化组织的分子和细胞景观，实现结构性再生?

结构性再生

研究团队对接受CD19-CAR-T细胞治疗的SSc患者进行了四次连续皮肤活检，分别是治疗前、治疗后1个月、6个月、12个月各一次，研究人员从患者前臂同一部位连续采集皮肤活检样本。同时纳入了接受标准治疗(SOC)的患者和一名未经治疗的稳定期患者(自然病程组，NDG)作为对照。

研究人员采用了三种技术对样本进行分析，分别是bulk RNA测序(bulk-RNA-Seq)，循环原位杂交(cISH，采用Xenium Prime-5k平台)，成像质谱流式(IMC)。

前后对照发现，治疗前的患者皮肤中，真皮乳头几乎消失，真皮与表皮之间的交界变得平坦。而在CD19-CAR T治疗后，患者皮肤中真皮乳头的数量和高度均显著增加。部分患者在12个月时乳头高度增加了2.4倍。另外，SSc的金标准——改良Rodnan皮肤评分(mRSS)在治疗组中持续改善，而对照组无此变化。Bulk RNA测序的基因集富集分析(GSEA)进一步揭示，治疗后皮肤组织中血管生成、脉管系统发育、细胞外基质重塑和表皮发育等再生相关基因签名显著上调，而B细胞激活相关通路则如预期般下调。

与此形成鲜明对比的是，标准治疗组和自然病程组患者的乳头结构没有明显恢复。这意味着皮肤的结构正在恢复原状。与此同时，胶原纤维的排列也从高度平行(纤维化的特征)回到了更为松散、自然的状态。

而且这次研究还表征了成纤维细胞，一般认为，成纤维细胞是硬皮病纤维化的主导者，过去的研究很多将他们视为一个整体，而这次揭秘了成纤维细胞的亚群生态。

这次他们总共识别出8个成纤维细胞亚群：分别是表达COL18A1和COL23A1的乳头状成纤维细胞、表达TNN和COCH的毛囊周围成纤维细胞、具有再生潜能的PI16+成纤维细胞、促炎性的CCL19+和PU.1+S100A4+成纤维细胞、表达IGFBP4和CCL8的群体，以及表达FAP和COL8A1的肌成纤维细胞。其中又以肌成纤维细胞最强，是胶原分泌和TGF-β信号的主力。

但在CAR-T细胞治疗后，表达FAP和COL8A1的肌成纤维细胞显著减少，而具有再生潜能的PI16+等细胞亚群显著增加。治疗后的成纤维细胞组成与健康对照皮肤高度相似，几乎达到了恢复的效果。

另外，SSc患者常有一个典型症状，那就是手指遇冷会变白、变紫，这叫雷诺现象。原因是微血管受损、闭塞，血流不畅。在这项研究中，患者的雷诺现象在治疗后明显改善。在组织层面，研究者用CD31标记血管内皮细胞，发现治疗后皮肤中的血管长度和分支数量显著增加。毛细血管镜下的毛细血管密度也提升了。

研究人员还发现，随着真皮乳头的恢复，治疗后表皮钉突数量显著增加，表皮基底层重新呈现出波浪状的复杂结构。这也侧面从细胞类群，血管，表皮三个维度说明了真皮乳头的结构性再生。

这个再生过程还呈现出一定的动态性。

动态再生

研究人员发现，在治疗后第一个月，外周B细胞已被完全清除、CAR-T细胞扩增峰值已过，这个时间点皮肤组织中反而出现了一个短暂的炎症小高峰。成纤维细胞、内皮细胞和表皮细胞中，与“T细胞活化”、“干扰素信号”、“白细胞趋化”相关的基因表达都上调了。

研究者推测，这很可能反映了近年来新认识的一种现象——局部免疫效应细胞相关毒性综合征(LICATS)。不同于全身性的细胞因子释放综合征(CRS)，LICATS表现为特定器官局部的轻度、短暂炎症反应。在这个队列中，一名患者确实出现了短暂的皮肤发红。这种早期免疫风暴可能是免疫重建过程中的必要的“混乱”。而到12个月时，所有炎症信号均已消退，取而代之的是稳态和再生程序的全面建立。

总结

这次CD19-CAR T的研究表明，自身免疫疾病的纤维化问题，并非不可逆转，利用CAR-T彻底去除有害的B细胞后，人体将趋向于完成组织修复。

当然，这项研究也有局限，首先是研究样本有限，只有11名患者，随访也只有12个月，所以未来期待更长时间的随访和更多人数的研究来证明CD19 CAR-T能够提供更长更持久的恢复。