9月16日，国家医保局正式印发《国家基本医疗保险医疗服务项目目录(第一批)制定工作方案》，我国将首次制定全国统一的医保医疗服务项目目录，进一步规范医保支付范围，提升保障公平性与基金使用效能。

方案明确，坚持“保基本”定位，综合考量各地基金承受能力、临床实际需求，按照“分类制定、动态完善”推进。首批将覆盖心血管、呼吸、眼科、妇科、放疗、麻醉、护理、康复、口腔种植、辅助生殖等13个类别。目录落地后，将率先应用于跨省异地就医结算，再逐步和各省支付范围衔接。

方案明确准予纳入国家医保项目目录的三项基本条件：一是项目列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南(试行);二是项目临床必需、安全有效、价格适宜;三是项目纳入后，对基本医疗保险基金支出影响可控，不会威胁基金安全。

在明确不予纳入的情形方面，正式方案列明四类情形。其中美容、非功能性整容、减肥、健康体检、预防、保健等非疾病治疗类、超出基本医疗保险保障范围的不予纳入，与意见稿相比，新增了健康体检、预防、保健等内容。

在业内看来，这一调整进一步厘清了基本医保与公共卫生服务的边界，消费医疗业务与基本医保的合规边界更加清晰。

中医项目都被剔除?

今年5月，国家医保局发布《国家基本医疗保险医疗服务项目目录(第一批)制定工作方案(征求意见稿)》，首批考虑制定“临床量表评估、中医(灸法、拔罐、推拿)、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复”11类全国医保项目目录。

在收集各方反馈、组织多轮专家论证后，本次正式方案作出结构性调整，首批目录由11类调整为13类。调整核心是暂时移出中医相关类别，新增心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理7个西医大类，保留临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查、康复6类项目。

需要明确的是，中医相关项目并非直接排除在国家目录之外，只是不纳入首批编制范围。目录编制坚持分类制定、动态完善，后续国家医保局将结合全国医疗服务价格项目立项指南落地进展，按程序分批组织专家论证，持续扩充国家医疗服务项目医保目录覆盖类别。

目前各省已经在执行的针灸、推拿、正骨等中医诊疗医保政策，此次调整没有触动。在合规医疗机构做符合适应症的中医治疗，依然按当地现有规则正常报销。目录落地遵循循序渐进原则，不会要求各省同步全面实施，首先用于跨省异地就医结算，再逐步与各省医疗服务项目医保支付范围做好衔接。

首批目录本身只是一个开始。按照医保局规划，初步预计需要2年左右完成全部目录制定和发布。随着中医项目标准进一步统一、基金影响测算更加细化，哪些中医服务该由医保支付、怎么支付，后面还会有更完善的调整空间。

国家基本医疗保险医疗服务项目目录(第一批)

制定工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续完善医疗服务项目医保支付管理，建立管用高效的医保支付机制，提升医保基金的使用效能，根据《中华人民共和国医疗保障法》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)等要求，现制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录(第一批)制定工作方案》(以下简称《工作方案》)。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，牢牢把握基本医保“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行。综合考量各地基金承受能力、临床需求与社会影响等因素，遵循总量稳定、平稳衔接的原则，科学划定医疗服务项目保障范围，制定国家基本医疗保险医疗服务项目目录(以下简称医保项目目录)，推动医保管理更加科学规范、支付更加便捷高效、基金更加安全可控、保障更加充分可及。

按照“分类制定、动态完善”的方式，首批先制定心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理、临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复13类(含其他类别中相关项目)的国家医保项目目录。后续结合全国医疗服务价格项目立项指南落地进展情况，按程序分批组织专家论证制定。医保项目目录制定后，首先用于跨省异地就医结算，再逐步与各省医疗服务项目医保支付范围做好衔接。

二、目录范围

(一)准予纳入的基本条件

1.列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南(试行);

2.临床必需、安全有效、价格适宜;

3.对基本医疗保险基金支出的影响可控，不会对基金安全构成风险。

(二)明确不予纳入的情形

1.国家明确规定或立项指南建议实行市场调节价的;

2.美容、非功能性整容、减肥、健康体检、预防、保健等非疾病治疗类、超出基本医疗保险保障范围的;

3.临床应用不够充分、效果不确定、具有重大安全隐患或风险的;

4.其他不符合基本医保保障范围规定的。

三、工作程序

医保项目目录制定分为准备阶段、评审阶段和发布阶段。

(一)准备阶段

1.组织保障。包括成立工作专班，健全工作机制，组建专家库，制定工作规则和廉政保密、利益回避等规定。

2.制定工作方案。确定目录制定的总体原则、程序、进度安排，按程序征求相关部门、各省级医保部门和社会意见后发布。

3.信息采集和梳理。收集各省份相关项目立项指南落地情况、医疗服务项目价格、医保支付情况等信息，并进行分析。

4.基金测算。摸底计算第一批医疗服务项目医保基金使用情况，研究测算全国医疗服务项目的总体费用空间。

(二)评审阶段

1.摸底调查。以13类立项指南的项目为基础，采用调查问卷的形式广泛调研了解医疗机构对相关医疗服务项目纳入目录的初步意见。范围覆盖31个省(区、市)及新疆生产建设兵团有代表性的各级各类医疗机构。

2.专家评审。组织管理专家和临床专家进行联合评审。从是否同意纳入目录以及健康获益、临床需求、公平性和效价比等维度对项目逐个进行评价和打分，形成专家评审意见。

3.根据专家评审意见，初步确定拟纳入医保项目目录的具体项目。

4.组织专家对拟纳入目录项目的限定支付范围进行讨论。

5.基金影响评估。组织专家与地方医保部门，测算项目纳入目录后对医保基金支出的影响。

(三)目录发布

结合专家评审意见和基金支出影响测算情况，形成医保项目目录(第一批)，按程序提交审议通过后印发，指导各地做好落地执行。

四、专家构成及职责

评审专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业，自愿参加目录评审的医保管理、价格管理、卫生经济学(卫生技术评估)专家和临床专家组成，主要由相关部门推荐和从专家库中随机抽取产生。为兼顾不同地区医疗服务特点与需求差异，专家应考虑地域分布和医疗机构类别及层级，并吸纳基层医疗机构代表参加。

评审专家主要对项目的临床需求、健康获益、公平性和效价比等方面进行评价，并对是否纳入支付、支付范围、目录凡例、备注等内容提出意见建议。其中临床专家主要参与本专业领域相关的医疗服务项目评审工作。

五、监督机制

(一)主动接受监督

主动邀请纪检监察机关对准备、评审、发布等关键环节进行监督。《工作方案》按程序征求相关部门、各地医保部门和社会意见后发布。

(二)完善内控机制

明确工作岗位和人员责任，制定信息保密、利益回避、责任追究等制度，确保目录评审工作公正、安全、有序。

(三)强化专家监督

进一步加强专家管理，明确专家遴选标准和工作要求，包括专家资质、抽取、职责等方面，强化专家责任和义务，健全利益回避、责任追究等制度，加强专业能力培训。所有工作全程留痕，确保专家独立、公正提出意见。建立健全专家公正履职承诺、保密管理、对外宣传等规定，签订保密协议，严控评审测算信息的知悉范围。未经批准，不得以医保项目目录专家名义公开参与活动。

信息来源：国家医保局

声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。