国家医保局给DRG付费医院开了一道"绿色通道"--复杂重症、新药新技术、病情特殊不适合常规分组的病例，可以走特例单议，一单一议，医保重新核算付费标准。

政策给的额度是不超过DRG出院总病例的5%(DIP付费的医院更紧，只有5‰)。2025年全国数据显示，审核通过率稳定在85.1%，广东、天津达到97%，上海更是99%--只要你敢申报，大部分都能过。

但官方公开承认一个奇怪现象：很多地方实际申报量不到1%。

5%的笼子，只装了不到1%的水。剩下的额度，就这么白白浪费了。

01

这真的是因为医院"不了解政策"吗?

官方解释是"部分医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在"。

这话对不对?对，但只对了10%。

现在DRG培训铺天盖地，医保科电脑桌面都贴着政策文件，编码员手机里存着操作指南，怎么可能不知道?

真问题不是不知道，是不敢。

有一位三甲医院的医保科科长，他是这么说的："不是我们不会，是不敢报。这个病例你走了特例，来年飞行检查，是不是第一个就查它?本来没问题，查多了总能查出点啥。最后扣帽子说我们'有意套取医保基金'，这个责任谁担?"

这话戳中了痛点。

特例单议，说白了就是"给你额外的钱"。本来按分组医保只付这么多，现在特殊情况，多给你。但在监管眼里，"额外要钱"天然就带点嫌疑--你是不是把不该放进来的放进来了?你是不是分组编码做了手脚?

5%额度在那放着，你用多用少，医保部门没人怪你。但你用多了，回头检查出问题，责任是谁的?

院长要担责，医保科科长要担责，谁愿意冒这个险?

再一个是，中小医院真扛不住人力成本。

特例单议不是填一张表就完事儿。你得整理病程记录、费用清单、编码说明，有时候还要组织科内讨论、院内专家预审，材料准备齐了再报给医保，医保还要组织专家评审。有的地方还是线下审核，病历、评审表、费用汇总单打包送到评审点，审完再去取回，中间还出过错拿病例的笑话。

一套流程走下来，临床医生+医保科+信息科，至少折腾小一周。

中小医院什么情况?编码员本来就是一个人盯好几个科，有的甚至是护士兼职。你让他抽出一个星期折腾一单，其他日常活干不干?

就算最后拿到了额外补偿，算一算人力成本，可能还不抵折腾这一趟的人工钱。那何苦呢?

我见过一家二甲医院，一年下来只报了三例。医保科长说，不是没有符合条件的，是实在抽不出人去做材料。"省点儿力气，把日常编码做好就不错了。"

最后，临床医生根本没动力。

反正亏的是医院的账，又不是医生个人工资。医生按常规分组治完，下班接孩子，挺好。你让他为了医院多拿几万块补偿，自己多花几倍功夫准备材料，他图什么?

02

额度用不满，最后吃亏是谁?

表面上看，额度不用白不用，浪费了也就浪费了，医保基金还少出钱了，医保部门反正不吃亏。

可这个盘子其实不小：2025年全国特例单议申请243.5万例，医保基金支出约612.6亿元，次均近2.96万元。这还是"不到1%"的用量--真用满5%，能覆盖的重症患者得多几倍。用不满，等于该拿到补偿的复杂重症没拿到。

真吃亏的，其实是病人，还有DRG改革本身。

病人得了复杂重症，同时有好几种合并症，按常规DRG分组，补偿肯定不够。医院如果不敢报特例，怎么办?

要么就是推诿--你这个病太复杂，我们这里治不了，你转去上级医院吧。病人折腾，家属折腾，最后还多花钱。

要么就是压缩成本--明知这个药该用，但用了费用超了，医院亏，那就给你用便宜点的。最后吃亏的还是疗效。

新药新技术更麻烦。

你刚上市，还没进DRG分组，按政策正好走特例。但医院不敢报，那这个药新技术什么时候才能临床落地?

反过来看，敢用的医院是什么样--青海大学附属医院2025年靠特例单议拿到超千万补偿，新药新技术病例从43例涨到156例，同比增长262%。这就是"用起来"的样子。不敢报的医院，这种增长就没有。

DRG改革的初衷，除了控费，其实还有一句话：鼓励创新，包容复杂病例。

特例单议就是实现这个目标的"安全阀"。现在安全阀焊住了，初衷就打了折。

明明政策设计得好好的，每一环都逻辑自洽，到了医院这里，就是推不动。

问题出在哪?

03

问题不在医院，在风险和成本的分配错了位

政策设计的时候，好处是医保和社会得的--控费了，创新了，病人受益了。风险和成本全压在医院这边--你准备材料，你担监管责任，最后真出了事你兜着。

换你是院长，你干吗?

就说监管风险这事儿。现在飞行检查全覆盖，谁也不敢保证自己百分之百干净。你主动把这些"特殊病例"送到医保眼皮子底下，不是自投罗网吗?

合规的病例当然不怕查，但谁能保证每一份材料百分之百挑不出毛病?编码错一个码，会不会被上纲上线?

说句题外话，这逻辑和前阵子公立医院经济活动"全过程留痕"有点像--本意是透明合规，结果管理者怕每个决策将来被翻出来，能不拍板就不拍板，好制度被风险规避吃了。特例单议也一个理：给你安全阀，你怕用多了被盯上，干脆不开。

这种情况下，"少报少出事，多报多出事，不报没事"就是医院的理性选择。

成本也是一样。前期准备成本全是医院出，能不能通过、能补多少钱，都是未知数。中小医院本来人力就紧张，让他赌这一把，输了亏人力，赢了也赚不了几个--当然选择不赌。

所以这不是医院"观念落后""积极性不高"，是激励机制错配了。

你让人家承担风险，却不给人家相应的激励;你让人家出人力成本，却没有相应的补偿。理性人当然选择"少作为"。

我听过一种说法，"医院就是要转变观念"。这话没错，但转变观念之前，得先把风险成本分配对了。

你不能既让马儿跑，又让马儿不吃草，还让马儿自己担风险。

04

真要解决，其实也有招，就三句话

第一，医保部门要给颗"定心丸"。

合规特例单议，就是政策允许的，不能因为人家申报多了，就重点"关照"。现在很多地方医保其实也是这么想的，但你不说出来，医院就没底。

能不能定期公开说清楚：只要符合申报条件，合规申报，不影响飞行检查结果，不扣帽子。

有些地方已经在做了--比如广州，把多学科联合诊疗、创新药械直接纳入特例范围，医院照着报就是了，不用猜。

第二，给中小医院减减负。

能不能简化申报流程?现在很多地方要求"一案一档，全套材料"，能不能把必填材料减一减?复杂病例核心信息说清楚就行，别要那些没用的复印件。

已有现成做法可以抄--无锡用大数据月度筛选极值病例，不用医院主动申报就直接进专家评审;淮安全流程线上评审，连纸质病历都不用送。把"折腾人"的环节砍掉，中小医院才敢进门。

编码力量不足的地方，医保能不能派专家下去指导?别让医院自己摸着石头过河。

其实通过率已经97%了，说明大部分申报都是合格的，那为什么不能把流程简化一点儿?

第三，医院内部要把激励给到位。

特例单议拿到额外补偿，能不能拿出一部分给做材料的医生、编码员发奖金?人家多干活，就得有多拿钱。

别让人家"辛苦半天，医院赚了钱，个人落不着好"。时间长了，谁还愿意干?

基层调研时听过一句话很有意思："政策是好政策，就是用起来硌得慌。"

硌在哪?就是硌在这些"最后一公里"的激励错配上。

5%额度用不完，不是政策方向错了，是配套的风险分担、成本分摊没跟上。

特例单议这个"安全阀"，本来就是给DRG改革兜底的--让医院敢收重症，敢用新药。现在阀门关了一半，兜不住底，改革效果就得打折扣。

其实道理很简单：你要让医院敢用这个政策，就得先把医院身上的担子卸一卸。风险大家担，成本合理分，最后好处才能落到病人身上。