导语

随着中国真实世界医保综合价值评价体系持续推进，企业需要思考的已不再是“要不要做RWE”，而是：

医保决策者最关心哪些问题?哪些证据缺口会影响未来医保准入?什么样的RWE能够真正帮助决策者作出决策?又该如何提前规划证据，在医保评估时提供更有说服力的答案?

本文将结合国际案例，解析RWE如何帮助各国医保决策者回答关键决策问题，并探讨企业如何构建真正面向医保决策的证据策略。

医保决策者买的不是RWE，

而是决策信心

越来越多创新药在较早阶段获批上市，比如基于单臂试验、较短随访时间或替代终点获批，上市时仍缺乏长期疗效、真实获益和资源利用等关键证据。 对于准入决策者而言，还需要进一步判断：

哪些患者真正能够获益?

长期临床价值能否兑现?

实际会产生多少医保支出?

真实临床环境下疗效和安全性如何?

从国际实践来看，RWE已广泛应用于HTA递交中流行病学、安全性、有效性、治疗成本等多个领域。但不同HTA评估中RWE的效果并不相同。

RWE能否影响HTA决策，主要取决于两个因素：一是研究问题是否回答了医保方最关心的决策问题，降低关键不确定性;二是研究方案设计的严谨性、适用性、以及研究执行中的质量标准。

IQVIA对2021-2024年欧洲10个国家602项肿瘤HTA评估的分析[1]发现，RWE对HTA产生积极影响的场景主要集中在真实世界疗效、外部对照、目标患者识别、长期获益评估和关键终点验证等直接支持决策的问题。此外，在这些高价值应用场景中，HTA机构非常关注证据质量是否足以支持决策，包括目标人群可比性、混杂因素控制、数据完整性以及研究设计的合理性。

可见，真正影响医保决策的往往不是更多RWE，而是更加决策相关(decision-relevant)的以及高质量的RWE。在我国医保准入和目录管理中，RWE主要应用场景包括：

新准入药品真实世界疗效与安全性评价：包括但不限于比较疗效研究

中国诊疗环境下的外部对照研究

疾病流行病学研究:患者规模、特征及自然病史等

治疗模式研究：用药、手术等治疗方案

疾病负担研究：医疗资源利用及经济负担

药品使用量研究：DOT、剂量及治疗持续性

目录内药品真实世界疗效与安全性持续验证

五个应用场景下的国际案例

案例1

当医保决策者想知道“没有对照组，药物价值如何判断”

随着越来越多创新药基于单臂试验获批上市，决策者面临的挑战是缺乏直接比较证据，难以判断新治疗相较现有标准治疗带来的增量价值。

IQVIA发表于 Value in Health 的研究[2]分析了全球433项基于单臂试验的HTA申报，发现超过一半的申报引入了外部对照数据。其中，通过真实世界数据库、患者登记系统等数据构建外部对照臂的申报获得积极HTA结果的比例高于未使用外部对照的申报。

案例启示：对于依赖单臂试验申报的产品，外部对照臂不仅是数据补充，更是价值论证的重要组成部分。建议企业尽早规划数据来源、对照策略和分析方法，从而增强产品价值主张的说服力。

案例2

当医保决策者想知道“实际会花多少钱”[3],[4]

对于医保决策者而言，药物价值评估中的一个关键要素是实际会消耗多少医保资源。

在某转移性结直肠癌治疗药物的HTA评估中，企业发现患者在真实临床实践中常出现发生减量或暂停治疗。因此，真实药物消耗往往与说明书推荐剂量存在差异。

在NICE评估过程中，企业引入基于日本全国医保数据库开展的真实世界研究，对经济学模型中的成本假设进行修正，使费用测算更加贴近真实临床实践。

案例启示：影响医保基金支出的因素不仅是药品价格本身，还包括实际用药时长、剂量、支持治疗等因素。同时，参照药或竞品的真实使用情况也会直接影响评估结果。对于存在成本不确定性的产品，建议尽早布局真实世界用药模式和资源利用研究，为经济学评价提供更贴近临床实践的证据支持。

案例3

当医保决策者想知道“长期价值能否兑现”[5]

医保决策者最担心的不确定性之一，是产品上市时看到的疗效能否长期持续。

例如，在某移植感染治疗药物的HTA评估中，关键临床研究仅提供约20周随访数据。对于医保而言，这足以判断短期疗效，却不足以判断长期价值。

因此，企业进一步提交真实世界研究作为补充，以帮助评估患者在常规临床实践中的长期结局。

案例启示：当长期生存获益、疾病进展、复发风险或持续获益存在不确定性时，RWE能够补充长期随访证据，回答医保方更关注的 “长期是否仍然有效”的问题。

案例4

当医保决策者想知道“究竟有多少患者需要治疗”[6]

对于医保决策者而言，准确界定目标患者规模，是预算影响评估和资源配置的重要前提。

在某难治性抑郁症治疗药物的价值评估中，决策者关心的并非所有抑郁症患者，而是那些经过多线治疗仍未充分应答的特定患者群体。

企业利用德国医保数据库中的诊断、用药和治疗转换信息，从庞大的抑郁症患者群体中逐步识别符合报销条件的目标患者。

案例启示：IQVIA建议企业从准入需求出发提前规划患者识别策略。当目标患者需要结合诊断、既往治疗、疾病进展或治疗路径进行识别时，RWE能够帮助精准识别目标人群，从而降低预算影响评估的不确定性。

案例5

当医保决策者想知道“今天的决策未来是否仍然成立”

并非所有关键不确定性都能在医保准入前解决。法国HAS建立了准入后再评价机制，可要求制药公司准入后提供比较疗效类RWE，对药品进行再评价。

一项针对法国HAS再评价实践的研究[7]发现，在51个药品再评价案例中，约三分之一引入了RWE作为补充证据。对于部分初始评价时因长期获益、实际使用效果或比较疗效证据不足而获得较低ASMR评级的产品，上市后积累的真实世界证据被纳入HAS重新审查，并支持产品价值的再次验证。

案例启示：IQVIA建议将RWE定位为药品全生命周期价值管理工具。 通过持续积累真实世界疗效、长期结局和实际使用证据，不断验证并强化产品价值，为续约谈判和支付决策提供支撑。

真正影响医保决策的往往不是更多RWE，

而是更决策相关的RWE

对于不同产品，影响医保决策的关键问题并不相同。因此，RWE规划的起点不应是研究设计，而应是准入决策需求。为此，IQVIA建议企业将RWE规划从单项研究升级为面向准入决策的证据策略：

从准入策略出发，识别影响准入结果的关键因素;

系统评估证据缺口，明确准入决策中哪些不确定性需要解决;

开展全生命周期证据规划，持续支持价值论证支持续约;

选择最适合决策需求的证据生成路径，提高证据效率和决策价值。

确保证据质量与决策可信度，采用符合HTA要求的方法学和高质量数据，提升RWE的可接受性和影响力。